申請書・付表・標準様式等
- [公開日:2021年4月1日]
- [更新日:2025年3月27日]
- ページ番号:34378
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* 申請や届出等に必要な添付書類につきましては、各サービスの様式集に掲載しているPDFファイルをご確認ください。

申請書・届出書・申出書・付表・連絡票
主なサービスについては記載例を作成していますので、書類を作成する前にご確認ください。
介護保険法(厚生労働大臣が定める様式)
介護保険法(枚方市独自様式)

老人福祉法
(様式第1号)老人居宅生活支援事業開始届出書 (ワード形式、19.91KB)
(様式第2号)老人居宅生活支援事業変更届出書 (ワード形式、17.86KB)
(様式第3号)老人居宅生活支援事業廃止(休止)届出書 (ワード形式、19.38KB)
(様式第4号)老人デイサービスセンター等設置届出書 (ワード形式、17.30KB)
(様式第5号)老人デイサービスセンター等変更届出書 (ワード形式、17.43KB)
(様式第6号)老人デイサービスセンター等廃止(休止)届出書 (ワード形式、19.18KB)
(様式第7号)特別養護老人ホーム設置認可申請書 (ワード形式、22.79KB)
(様式第8号)特別養護老人ホーム変更届出書 (ワード形式、23.82KB)
(様式第9号)特別養護老人ホーム廃止(休止)認可申請書 (ワード形式、23.69KB)
(様式第10号)特別養護老人ホーム入所定員変更認可申請書 (ワード形式、25.32KB)

介護給付費(介護予防・日常生活支援総合事業費)算定に係る体制等に関する届出様式
異動日が令和7年4月1日以降の届出からは、各サービスの「必要書類・算定要件」に記載の別紙1-1-2は別紙1-1と、別紙1-2-2は別紙1-2と、別紙1-3-2は別紙1-3と及び別紙1-4-2は別紙1-4と読替えてください。

届出書・進達書(令和7年4月1日改定)
(別紙2,別紙3-2,別紙50)介護給付費(介護予防・日常生活支援総合事業費)算定に係る体制等に関する届出書類 (エクセル形式、116.04KB)
(別紙1-1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、217.31KB)
(別紙1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、142.64KB)
(別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、125.71KB)
(別紙1-4)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、42.22KB)
(別紙5から別紙51まで)介護給付費(介護予防・日常生活支援総合事業費)算定に係る体制等に関する添付書類 (エクセル形式、521.26KB)

標準様式(勤務表)
必要項目を満たしていれば、従前の勤務表や各事業所で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。
居宅サービス・介護保険施設
居宅_標準様式1-1 訪問介護 (エクセル形式、94.71KB)
居宅_標準様式1-2 訪問入浴介護 (エクセル形式、76.00KB)
居宅_標準様式1-3 訪問看護 (エクセル形式、90.98KB)
居宅_標準様式1-4 通所介護 (エクセル形式、262.87KB)
居宅_標準様式1-5 通所リハビリテーション (エクセル形式、262.31KB)
居宅_標準様式1-6 特定施設入居者生活介護 (エクセル形式、165.70KB)
居宅_標準様式1-7 福祉用具貸与・特定福祉用具販売 (エクセル形式、90.52KB)
居宅_標準様式1-8 介護老人福祉施設・短期入所生活介護 (エクセル形式、269.44KB)
居宅_標準様式1-9 介護老人保健施設・短期入所療養介護 (エクセル形式、268.71KB)
居宅_標準様式1-10 介護医療院 (エクセル形式、272.55KB)
居宅_標準様式1-11 汎用 (エクセル形式、120.93KB)
地域密着型サービス・居宅介護支援
地域_標準様式1-1 夜間対応型訪問介護 (エクセル形式、148.69KB)
地域_標準様式1-2 認知症対応型通所介護 (エクセル形式、263.05KB)
地域_標準様式1-3 小規模多機能型居宅介護 (エクセル形式、188.82KB)
地域_標準様式1-4 認知症対応型共同生活介護 (エクセル形式、188.50KB)
地域_標準様式1-5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (エクセル形式、165.60KB)
地域_標準様式1-6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (エクセル形式、269.39KB)
地域_標準様式1-7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (エクセル形式、160.73KB)
地域_標準様式1-8 看護小規模多機能型居宅介護 (エクセル形式、189.04KB)
地域_標準様式1-9 地域密着型通所介護 (エクセル形式、263.92KB)
地域_標準様式1-10 療養通所介護 (エクセル形式、249.01KB)
地域_標準様式1-11 居宅介護支援 (エクセル形式、89.61KB)
地域_標準様式1-12 汎用 (エクセル形式、120.87KB)

標準様式(勤務表以外)
居宅サービス・介護保険施設
地域密着型サービス・居宅介護支援
お問い合わせ
枚方市役所 健康福祉部 福祉指導監査課 介護事業者担当
電話: 072-841-1468
ファックス: 072-841-1322
電話番号のかけ間違いにご注意ください!