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あしあと

    診療所関係様式

    • [公開日:2022年8月4日]
    • [更新日:2022年9月22日]
    • ページ番号:46075

    診療所の許可申請や届出に必要な様式は、こちらのページからダウンロードしてください。
    保健所受付済みの届出書が必要な場合(例:他の行政機関等へ写しを提出する場合)は、保健所へ提出する届出書に加えて、届出書(控)を一部お持ちください。お持ちいただいた届出書(控)に受付印を押印して返却いたします。
    医師・歯科医師が個人名義で開設する診療所と、医療法人等が法人名義で開設する診療所では様式が異なりますので、ご注意ください。
    なお、様式に記載されている添付書類以外にも必要に応じて追加書類を求める場合があります。
    手続きや添付書類等の詳しい内容、掲載されていない様式については担当まで問い合わせてください。

     

    診療所関係様式
    診療所開設届出書(医師開設)様式1
    履歴書
    周囲の見取り図
    記入例1
    履歴書例
    記載要領1
    診療所開設許可申請書(非医師(法人等)開設)様式2記入例2記載要領2
    診療所開設届出書(非医師(法人等)開設)様式3記入例3記載要領3
    診療所(病床設置・病床数変更・病床種別変更・従業者定員変更・構造設備変更)許可申請書様式4-1-A記入例4-1-A記載要領4-1-A
    診療所構造設備使用許可申請書様式4-2-A記入例4-2-A記載要領4-2-A
    診療所病床減床届出書様式4-4記入例4-4記載要領4-4
    診療所管理者設置許可申請書(医師開設)様式5記入例5記載要領5
    診療所2か所管理許可申請書様式6記入例6記載要領6
    診療所専属薬剤師設置免除許可申請書様式7記入例7記載要領7
    診療所開設許可事項中一部変更許可申請書(非医師(法人等)開設)様式8記入例8記載要領8
    診療所開設許可・届出事項中一部変更届出書(非医師(法人等)開設)様式9記入例9記載要領9
    診療所開設届出事項中一部変更届出書(医師開設)様式10記入例10記載要領10
    診療所管理者変更届出書(非医師(法人等)開設)様式11記入例11記載要領11
    診療所廃止届出書様式13記入例13記載要領13
    診療所休止届出書様式14記入例14記載要領14
    診療所再開届出書様式15記入例15記載要領15
    診療所開設者(死亡・失そう)届出書(医師開設)様式16記入例16記載要領16
    非医師開設における法人代表者変更届参考様式記入例 参考様式記載要領 参考様式