オンライン診療受診施設関係様式

オンライン診療受診施設の設置・変更に必要な様式は、こちらのページからダウンロードしてください。

保健所受付済みの届出書が必要な場合（例：他の行政機関へ写しを提出する場合）は、保健所へ提出する届出書に加えて、届出書（控）を1部お持ちください。お持ちいただいた届出書（控）に受付印を押印して返却いたします。

※ご相談・手続き等で来所される際は、右記お問い合わせ先まで事前予約の上、お越しください。

※オンライン診療受診施設を設置・変更・休止（廃止・再開）する場合は、事実発生日から10日以内に届出が必要です。

※行政書士でない方が、業として他人の依頼を受けて報酬を得て官公署に提出する書類を作成することは行政書士法に違反することとなります。