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あしあと

    病院関係様式

    • [公開日:2022年10月20日]
    • [更新日:2023年3月7日]
    • ページ番号:46342

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    病院に関する申請や届出に必要な様式は、こちらのページからダウンロードしてください。
    病院の開設・構造変更等にあたっては、必要に応じて事前にご相談ください。計画内容や書類作成方法についての助言・指導をさせていただきます。
    保健所受付済みの届出書が必要な場合(例:他の行政機関等へ写しを提出する場合)は、保健所へ提出する届出書に加えて、届出書(控)を一部お持ちください。お持ちいただいた届出書(控)に受付印を押印して返却いたします。

    ※ご相談・手続き等で来所される際は、右記お問い合わせ先まで事前予約の上、お越しください。

    病院関係様式【事前に申請が必要な様式】
    病院開設許可申請書様式1 別紙1のExcel計算表
    病院構造設備使用許可申請書様式2
    病院管理者設置許可申請書様式4
    病院開設許可事項中一部変更許可申請書様式5 別紙2-1のExcel計算表

    自動計算の便宜のため、様式の一部をExcel形式でも提供しています(念のため、手計算による検算を併用してください)。 

    病院関係様式【事由発生後10日以内に届出が必要な様式】
    病院開設届様式3
    病院開設許可及び開設届出事項一部変更届様式6
    病院管理者変更届様式7
    病院廃止届様式8
    病院休止・再開届様式9
    病院開設者死亡・失そう届様式10

    ※10日を過ぎた場合は、遅延理由書(様式は任意)もあわせて提出ください。

    参考様式
    非医師開設における法人代表者変更届参考様式