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高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

[2018年10月9日]

ID:20646

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高額療養費の支給

同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関で次の自己負担限度額を超えて一部負担金を支払った場合は、その超えた分が支給されます。該当している世帯には、診療月の3か月後に国民健康保険から申請書を自宅へ送付します(医療機関からの報告が遅れている場合など、送付が遅くなることもあります)。所得に応じて自己負担限度額が決まりますので、18歳以上の被保険者は所得の申告が必要です。

なお、世帯員の異動や所得の変更などがあった場合は、年度途中でも負担割合や自己負担限度額が変わる場合があります。

70歳未満の場合

自己負担限度額(月額)

自己負担限度額一覧
区分所得要件(注1)

自己負担限度額(3回目まで)

多数回該当(4回目以降) (注2)
901万円超252,600円+(総医療費-842,000円)×1%140,100円
600万円超~901万円以下167,400円+(総医療費-558,000円)×1%93,000円
210万円超~600万円以下80,100円+(総医療費-267,000円)×1%44,400円
210万円以下57,600円44,400円
住民税非課税世帯35,400円24,600円

(注1ア~エの所得要件における所得とは、市町村民税の総所得金額等から基礎控除33万円を控除した額です。また、所得未申告の人がいる世帯は区分アに含まれます。

(注2)同じ世帯で直近の12ヶ月間に高額療養費の支給該当数が4回以上になったときは、4回目から自己負担限度がそれぞれ下がります。

同じ世帯で合計して限度額を超えたとき

同じ世帯で、同じ月内に21,000円(院外処方代を含みます。住民税非課税世帯も同額)以上の一部負担金を2回以上支払った場合、さらにその合計が限度額を超えたとき、その超えた分が支給されます(世帯合算)。

なお、一つの医療機関に対する月額の一部負担金が21,000円(院外処方代を含みます。住民税非課税世帯も同額)に満たない場合は、高額療養費の計算対象になりません。

70歳以上の場合

70歳以上の人は所得に応じて医療機関での窓口負担の割合や高額療養費の自己負担限度額などが異なります。

高額療養費の計算では、受診月ごとに、まず外来(個人ごと)の自己負担限度額(A)を適用後、世帯での限度額(B)を適用します。入院の場合は、限度額(B)までの負担となります。70歳以上の人は支払った医療費自己負担額を全て合算することができます(複数の医療機関でも合算の対象となります)。

ただし、入院時の食事代と差額ベッド料など保険がきかない費用は合算できません。

自己負担限度額(月額)

自己負担限度額一覧

自己負担割合

外来+入院自己負担限度額

(世帯単位)(B)

現役並み3

(課税所得

690万円以上)

3割負担

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

(直近の12ヶ月間に(B)の該当回数が4回以上になったときは、4回目以降は140,100円)

現役並み2

(課税所得

380万円以上)

3割負担

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

(直近の12ヶ月間に(B)の該当回数が4回以上になったときは、4回目以降は93,000円)

現役並み1

(課税所得

145万円以上)

3割負担

 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

(直近の12ヶ月間に(B)の該当回数が4回以上になったときは、4回目以降は44,400円)

 

自己負担割合

外来自己負担限度額

(個人単位)(A)

外来+入院自己負担限度額

(世帯単位)(B)

一般(注1)

2割負担

18,000円

(8月~翌年7月の年間限度額144,000円)

57,600円

(直近の12ヶ月間に(B)の該当回数が4回以上になったときは、4回目以降は44,400円)

低所得2(注2)

2割負担

 8,000円

24,600円

低所得1(注3)

2割負担

 8,000円

15,000円

  • 75歳の誕生日を迎えた月は、1日生まれの人を除き、国民健康保険の自己負担限度額と後期高齢者医療の自己負担限度額を負担することとなり、最大2倍の負担が生じることになります。それを防ぐために、1日生まれの人を除き、75歳の誕生日を迎えた月のみ、上記の高額療養費の自己負担限度額が半額となります。また、社会保険等被扶養者であった方が、扶養者が75歳になったことに伴って国民健康保険に加入された場合も、加入の月のみ限度額が半額となります。
  • 入院時の食事にかかる標準負担額や差額ベッド代など保険のきかないものは自己負担限度額の中に含まれません。
  • (注1)一般=70歳以上の国保被保険者(世帯で複数おられるときは課税所得のもっとも高い人)の課税所得が年145万円未満の人とその世帯に属する人。
  • (注2)低所得2=属する世帯の世帯主および国民健康保険の被保険者が住民税非課税の人。
  • (注3)低所得1=属する世帯の世帯主および国民健康保険の被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる人(年金受給者は受給額が80万円以下の人)。

70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯の場合

70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯の場合でも合算することができます。この場合の計算方法は次のとおりとなります。

  1. 70歳以上の自己負担限度額をまず計算
  2. それに70歳未満の合算対象額を加えて、70歳未満の自己負担限度額を適用して計算

Q&A

  • Q 高額療養費の支給を受けるにはどうすればいいのですか?
    A   国民健康保険から早くて診療月の3か月後に送付される「高額療養費支給申請書」に必要事項を記入し、「医療機関へ支払った領収書」(コピーでも可)と世帯主および療養を受けた対象者の個人番号確認書類、来庁される方の本人確認書類をお持ちのうえ国民健康保険担当へ提出してください。(70歳以上の方が受診された分については「医療機関へ支払った領収書」は省略可能です。)
  • Q 医療機関の領収書を紛失したらどうすればいいのですか?
    A  申請には医療機関の「領収書」が必要ですが、万一紛失してしまった場合には、医療機関で領収書に代わる「支払済証明書」を請求してください。詳しくは国民健康保険担当にご相談ください。
  • Q 申請して高額療養費が支給されるまでどのくらいかかるのですか?
    A  高額療養費の支給までに一部負担金の確認や振込先の確認などのため申請日から1か月程度の日数を要しますので、あらかじめご了承ください。