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高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

[2018年10月9日]

ID:20646

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高額療養費の支給

同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関で次の自己負担限度額を超えて一部負担金を支払った場合は、その超えた分が支給されます。該当している世帯には、診療月の3か月後に国民健康保険から申請書を自宅へ送付します(医療機関からの報告が遅れている場合など、送付が遅くなることもあります)。所得に応じて自己負担限度額が決まりますので、18歳以上の被保険者は所得の申告が必要です。

なお、世帯員の異動や所得の変更などがあった場合は、年度途中でも負担割合や自己負担限度額が変わる場合があります。

70歳未満の場合

自己負担限度額(月額)

自己負担限度額一覧
区分(注1)自己負担限度額

多数回該当(4回目以降)(注2)

ア(所得901万円超 )252,600円+(総医療費-842,000円)×1%  14,000円
イ(所得600万円超~901万円以下)167,400円+(総医療費-558,000円)×1%93,000円
ウ(所得210万円超~600万円以下)80,100円+(総医療費-267,000円)×1%44,400円
エ(所得210万円以下)57,600円44,400円
オ(住民税非課税世帯)35,400円24,600円

(注1区分判定に使用する所得とは、総所得金額等から基礎控除(令和2年度以前は33万円、令和3年度以降は43万円)を控除した額です。また、所得未申告の人がいる世帯は区分アに含まれます。

(注2)同じ世帯で直近の12ヶ月間に高額療養費の支給該当数が4回以上になったときは、4回目から自己負担限度がそれぞれ下がります。

同じ世帯で合計して限度額を超えたとき

同じ世帯で、同じ月内に21,000円(院外処方代を含みます。住民税非課税世帯も同額)以上の一部負担金を2回以上支払った場合、さらにその合計が限度額を超えたとき、その超えた分が支給されます(世帯合算)。

なお、一つの医療機関に対する月額の一部負担金が21,000円(院外処方代を含みます。住民税非課税世帯も同額)に満たない場合は、高額療養費の計算対象になりません。

70歳以上の場合

70歳以上の人は所得に応じて医療機関での窓口負担の割合や高額療養費の自己負担限度額などが異なります。

高額療養費の計算では、受診月ごとに、まず外来(個人ごと)の自己負担限度額(A)を適用後、世帯での限度額(B)を適用します。入院の場合は、限度額(B)までの負担となります。70歳以上の人は支払った医療費自己負担額を全て合算することができます(複数の医療機関でも合算の対象となります)。

ただし、入院時の食事代や、差額ベッド料など保険がきかない費用は合算できません。

自己負担限度額(月額)

自己負担限度額一覧
区分外来+入院自己負担限度額(世帯単位)(B)多数回該当(4回目以降)(注2)

現役並み3

(課税所得690万円以上)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%  140,100円
現役並み2
(課税所得380万円以上690万円未満)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%93,000円
現役並み1
(課税所得145万円以上380万円未満)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%44,400円
区分外来自己負担限度額(個人単位)(A)入院自己負担限度額(世帯単位)(B)多数回該当(4回目以降)(注2)
一般(注3)

18,000円

(8月~翌年7月の年間限度額144,000円)

57,600円44,400円
低所得2(注4)8,000円24,600円
低所得1(注5)15,000円
  • 75歳の誕生日を迎えた月は、1日生まれの人を除き、国民健康保険の自己負担限度額と後期高齢者医療の自己負担限度額を負担することとなり、最大2倍の負担が生じることになります。それを防ぐために、1日生まれの人を除き、75歳の誕生日を迎えた月のみ、上記の高額療養費の自己負担限度額が半額となります。また、社会保険等被扶養者であった方が、扶養者が75歳になったことに伴って国民健康保険に加入された場合も、加入の月のみ限度額が半額となります。
  • 入院時の食事にかかる標準負担額や差額ベッド代など保険のきかないものは自己負担限度額の中に含まれません。
  • (注2)同じ世帯で直近の12ヶ月間に高額療養費の支給該当数が4回以上になったときは、4回目から自己負担限度がそれぞれ下がります。
  • (注3)一般=70歳以上の国保被保険者(世帯で複数おられるときは課税所得のもっとも高い人)の課税所得が年145万円未満の人とその世帯に属する人。
  • (注4)低所得2=属する世帯の世帯主および国民健康保険の被保険者が住民税非課税の人。
  • (注5)低所得1=属する世帯の世帯主および国民健康保険の被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる人(年金受給者は受給額が80万円以下の人)。

同一世帯に70歳未満の人と70歳以上(75歳未満)の人がいる場合

70歳未満の人と70歳以上(75歳未満)の人が同じ世帯の場合でも合算することができます。この場合の計算方法は次の通りです。

  1.   まず、70歳以上(75歳未満)の人について、上記「70歳以上の場合」の自己負担限度額を用いて払戻額を計算します。
  2.  次に1に当てはめた後に残っている70歳以上75歳未満の方の一部負担額と、70歳未満の人で21,000円以上の一部負担額を合計し、上記「70歳未満の場合」の自己負担限度額を用いて払戻額を計算します。
  3.  1と2で算出した払戻額の合計を高額療養費として支給します。

Q&A

  • Q 高額療養費の支給を受けるにはどうすればいいのですか?
    A   国民健康保険から早くて診療月の3か月後に送付される「高額療養費支給申請書」に必要事項を記入し、「医療機関へ支払った領収書」(コピーでも可)と世帯主および療養を受けた対象者の個人番号確認書類、来庁される方の本人確認書類をお持ちのうえ国民健康保険担当へ提出してください。(70歳以上の方が受診された分については「医療機関へ支払った領収書」は省略可能です。)
  • Q 医療機関の領収書を紛失したらどうすればいいのですか?
    A  申請には医療機関の「領収書」が必要ですが、万一紛失してしまった場合には、医療機関で領収書に代わる「支払済証明書」を請求してください。詳しくは国民健康保険担当にご相談ください。
  • Q 申請して高額療養費が支給されるまでどのくらいかかるのですか?
    A  高額療養費の支給までに一部負担金の確認や振込先の確認などのため申請日から1か月程度の日数を要しますので、あらかじめご了承ください。