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    他の健康保険加入後に医療機関を受診したとき(医療費の返還請求)

    • [公開日:2023年2月7日]
    • [更新日:2023年2月7日]
    • ページ番号:47325

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    国民健康保険の資格喪失後受診による医療費の返還について(不当利得による医療費返還請求)

    社会保険等への加入や枚方市外へ転出された人が、枚方市の国民健康保険(国保)の資格がなくなったにもかかわらず、国保の保険証を使用して医療機関等を受診した場合や、さかのぼって国保の資格を喪失した場合に、枚方市が医療機関等へ支払った医療費(7割~8割、高額療養費等)を返還していただきます。これを「不当利得の返還」と呼びます。
    不当利得は、民法第703条の規定(不当利得の返還義務)により、枚方市から医療費として保険給付した金額を請求しますので、返還していただく必要があります。

    なお、枚方市へ返還した保険給付費は、受診時に加入していた健康保険の保険者へ請求することができますが、原則として時効(療養を受けた日の翌日から2年)を経過すると給付が受けられなくなります。
    詳細は、受診時に加入していた健康保険の保険者へお問い合わせください。


    国保資格が喪失した状態での受診とは、次のような例があります。

    〇 会社に就職して社会保険等の資格を取得した(あるいは手続き中だ)が、保険証の交付の前に枚方市国民健康保険証を使って受診した。

    〇 枚方市国民健康保険証を使って受診した後に社会保険等の扶養認定をさかのぼって受けたため、国保の資格もさかのぼりで喪失した。

    〇 社会保険等に加入したが、国保脱退の手続きを行わず、枚方市国民健康保険証を使って受診した。

    〇 枚方市外に転出したが、転出先の市区町村から保険証の交付を受ける前に枚方市国民健康保険証を使って受診した。


    医療費返還(不当利得の返還請求)の流れ

    1.   国保資格喪失後の受診が判明すると、枚方市から世帯主に対して医療費の返還請求の通知を送付。

    2.  上記1の通知に同封しています納付書にて 世帯主が返還請求された医療費を枚方市へ納付(納付時の領収書は、下記4の請求時に必要となりますので保管をお願いします)。

    3.   納付の確認がとれた後、枚方市から該当した受診分の「診療報酬明細書(レセプト)」を世帯主へ送付(お支払い後、2~3週間ほどかかります)。

    4.   返還した医療費を、受診時に加入していた健康保険の保険者へ請求。

    5.   受診時に加入していた健康保険の保険者から医療費が返金。

    ※上記4の請求の際には2の領収書と3の診療報酬明細書が必要です。詳細は、受診時に加入していた健康保険の保険者へお尋ねください。

    ※時効により療養費の請求ができない場合でも、医療費の保険給付について枚方市へ返還しなくてはなりません。


    よくある質問

    Q.いつ頃返還請求が来ますか?

    A. 国保の脱退手続きから概ね3,4カ月後に通知します(医療機関からの報告時期により遅れる場合があります)。


    Q.医療証を持っているので医療機関でお金を払っていません。それでも枚方市に返還する必要がありますか?

    A. 医療費返還は、自己負担分(2~3割)ではなく、健康保険が負担している分(7~8割分、高額療養費等)を返還いただくものです。こども医療証、ひとり親家庭医療証等の医療証をお持ちの方でも、健康保険負担分は発生していますので、返還をお願いします。

     

    Q.返還請求の支払いをしなければどうなりますか?

    A.「保険給付の不正利得」となります。返還請求の支払いが遅れますと、督促状、催告書が届きます。
    また、支払いが遅れますと、時効の関係で健康保険等への請求ができなくなる場合がありますのでご注意ください。


    Q.国民健康保険料は支払ったのですが、保険料とは違うのですか?

    A.医療費返還については、国民健康保険が負担している医療費をお返しいただくもので、保険料とは異なります。
    なお、保険料については、国民健康保険の資格がなくなった日の前月分までの計算となっており、別途精算となります。

    お問い合わせ

    枚方市役所 市民生活部 国民健康保険室 国民健康保険課 給付担当

    電話: 072-841-1403

    ファックス: 072-841-3716

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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