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あしあと

    助産所関係様式

    • [公開日:2022年10月20日]
    • [更新日:2023年2月10日]
    • ページ番号:46302

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    助産所に関する申請や届出に必要な様式は、こちらのページからダウンロードしてください。
    助産所の開設・構造変更等にあたっては、必要に応じて事前にご相談ください。計画内容や書類作成方法についての助言・指導をさせていただきます。
    なお、保健所受付済みの届出書が必要な場合(例:他の行政機関等へ写しを提出する場合)は、保健所へ提出する届出書に加えて、届出書(控)を一部お持ちください。お持ちいただいた届出書(控)に受付印を押印して返却いたします。

    ※ご相談・手続き等で来所される際は、右記お問い合わせ先まで事前予約の上、お越しください。

    助産所関係様式【事前に申請が必要な様式】
    助産所開設許可申請書(非助産師開設)様式1
    助産所開設許可事項中一部変更許可申請書(非助産師開設)様式2
    助産所管理者設置許可申請書(助産師開設)様式8
    助産所2か所管理許可申請書様式9
    助産所構造設備使用許可申請書様式10

     

    助産所関係様式【事由発生後10日以内に届出が必要な様式】
    助産所開設届出事項中一部変更届出書(助産師開設)様式3
    助産所開設届出書(非助産師開設)様式4
    助産所開設届出事項中一部変更届出書(非助産師開設)様式5
    助産所開設届出書(助産師開設)様式6
    助産所休止・廃止・再開 届出書様式7

    ※10日を過ぎた場合は、遅延理由書(様式は任意)もあわせて提出ください。

    厚生労働省からの通知
    助産所、嘱託医師等並びに地域の病院及び診療所の間における連携について(再周知)(別ウインドウで開く)

    平成29年度厚生労働省看護職員確保対策特別事業において、「助産所における連携医療機関確保推進の手引き」が作成されました。下記から自由にダウンロードできますので、ぜひご活用ください。
    助産所における連携医療機関確保について