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あしあと

    エックス線装置等関係様式

    • [公開日:2022年10月20日]
    • [更新日:2022年10月26日]
    • ページ番号:46223

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    エックス線装置等の届出に必要な様式は、こちらのページからダウンロードしてください。
    病院・診療所の開設・構造変更等にあたっては、必要に応じて事前にご相談ください。計画内容や書類作成方法についての助言・指導をさせていただきます。
    なお、保健所受付済みの届出書が必要な場合(例:他の行政機関等へ写しを提出する場合)は、保健所へ提出する届出書に加えて、届出書(控)を一部お持ちください。お持ちいただいた届出書(控)に受付印を押印して返却いたします。

    ※ご相談・手続き等で来所される際は、右記お問い合わせ先まで事前予約の上、お越しください。

    エックス線装置等関係様式
    診療用エックス線装置(備付届・変更届・廃止届)様式1~3
    診療用高エネルギー放射線発生装置(備付届・変更届・廃止届)様式4~6
    診療用放射線照射装置(備付届・変更届・廃止届)様式7~9
    診療用放射線照射器具(備付届・変更届・廃止届・翌年使用届)様式10~13
    放射性同位元素装備診療機器(備付届・変更届・廃止届)様式14~16
    診療用放射性同位元素(備付届・変更届・廃止届・廃止後の措置届・翌年使用予定届)様式17~21
    診療用粒子線照射装置(備付届・変更届・廃止届)様式22~24

     

     

    [病院におけるエックス線装置等の手続き区分]
    病院におけるエックス線装置等の更新、増設又は移設が許可対象ですので、下記に手続き区分を示しています。なお、下表以外でも手続が必要となる場合がありますので、事前にご相談ください。

    [1]エックス線装置(以下「装置」という)
    変更内容一部変更許可申請(様式5)使用許可申請(様式2)エックス線装置届出 ※1
    (1)装置の製作者名、型式を変更する場合
    (2)装置を別の診療室に移設する場合
    (3)装置のみを減少する場合××
    (4)装置のみを増加する場合
    (5)照射方向の変更をする場合××
    [2]エックス線診療室(以下「診療室」という)
    変更内容一部変更許可申請(様式5)使用許可申請(様式2)エックス線装置届出 ※1
    (6)診療室の構造設備を変更する場合
    (7)室名を変更する場合××
    (8)診療室を他の法定施設へ変更する場合
    (9)診療室を法定外施設へ変更する場合×
    (10)他の用途で使用している施設を
    診療室へ変更する場合

    (注)○は手続き必要、×は手続き不要
    ※1 エックス線装置届出とは、医療法第15条第3項に基づく届出(備付、変更、廃止)をいう。
    * (5)はエックス線装置の設置位置を変えることなく、リーダー、ブッキーテーブル等の位置を変更し、照射方向が変わる場合。
    * (8)、(9)は当該診療室のエックス線装置をすべて移設又は廃棄し、その室を他の用途で使用する場合。