巡回健診・診療関係様式

巡回健診・診療に必要な様式は、こちらのページからダウンロードしてください。

医療機関外で健診や予防接種を実施する場合は、「病院・診療所　巡回健診実施計画書」を保健所に提出する必要があります。新型コロナワクチン接種を巡回接種で行う場合も同様です。

※新型コロナウイルス感染症に係る医療法上の臨時的な取り扱いは廃止されていますので、ご注意ください。

保健所受付済みの届出書が必要な場合（例：他の行政機関等へ写しを提出する場合）は、保健所へ提出する届出書に加えて、届出書(控)を一部お持ちください。お持ちいただいた届出書(控)に受付印を押印して返却いたします。

※ご相談・手続き等で来所される際は、右記お問い合わせ先まで事前予約の上、お越しください。

※10日を過ぎた場合は、遅延理由書（様式は任意）もあわせて提出ください。

※10日を過ぎた場合は、遅延理由書（様式は任意）もあわせて提出ください。