巡回健診・診療関係様式

巡回健診・診療に必要な様式は、こちらのページからダウンロードしてください。

医療機関外で健診や予防接種を実施する場合は、「病院・診療所　巡回健診実施計画書」を保健所に提出する必要があります。新型コロナワクチン接種を巡回接種で行う場合も同様です。

なお、新型コロナワクチン接種については、迅速に接種を進めるため、「新型コロナウイルス感染症に係る医療法上の臨時的な取り扱い（その2）」（別ウインドウで開く）のとおり、医療法上臨時的な取り扱いが示されています。

保健所受付済みの届出書が必要な場合（例：他の行政機関等へ写しを提出する場合）は、保健所へ提出する届出書に加えて、届出書(控)を一部お持ちください。お持ちいただいた届出書(控)に受付印を押印して返却いたします。

※ご相談・手続き等で来所される際は、右記お問い合わせ先まで事前予約の上、お越しください。

※10日を過ぎた場合は、遅延理由書（様式は任意）もあわせて提出ください。

※10日を過ぎた場合は、遅延理由書（様式は任意）もあわせて提出ください。