後期高齢者医療　葬祭費の支給申請

後期高齢者医療被保険者の人がお亡くなりになったときは、その人の葬祭を行った人に対し、葬祭費として50,000円を支給します。

• 申請書（別ウインドウで開く）
• 被保険者証 （当課で回収します）
• 振込先のわかるもの（原則、葬祭を行った人の口座にお返しします）
• 葬儀の領収書（フルネームが記載されたもの）

　領収書の宛名が申請者と異なる場合

• 領収書と併せて、葬祭を行った人のフルネームがわかる書類の提出又は当課所定の誓約書を記入していただきます。
• 申請書の委任欄を記入していただきます（申請者が口座名義人に対して、葬祭費受領の権利を委任する旨）。

　領収書がない場合

　　　当課所定の誓約書と併せて、下記の書類のいずれかを提出していただきます。

• 会葬礼状
• 請求書
• 葬儀執行証明書
• 火葬代の領収書

葬儀を行った日の翌日から2年以内

国民健康保険室　後期高齢者医療課　（別館2階）

お電話いただければ葬祭費支給申請書をお送りします。必要事項をご記入のうえ、必要書類とともに同封する返信用封筒で郵送していただいても受付できます。