介護保険に関する申請書等様式

・　申請者の本人確認資料（マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど）

・　法定代理人の場合は、代理権が確認できる書類（登記事項証明書等）と身分証

・　申請できる人（本人、同居家族、法定代理人）以外の方が手続きを行う場合は、委任状も必要です。

可（申請者の本人確認資料のコピーを添付してください。法定代理人による申請の場合は、代理権が確認できる資料（登記事項証明書等）および身分証のコピーを添付してください。）

誓約書欄に申請者の署名または、記名押印（代筆やスタンプ、活字等による記名も可能ですが、その場合は申請者の認印を名前の横に押してください。

同意書欄（任意）に被保険者の署名または、記名押印（代筆やスタンプ、活字等による記名も可能ですが、その場合は被保険者の認印を名前の横に押してください。

本人、同居の家族、または代理人

・　申請者の本人確認資料（マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど）

・　法定代理人の場合は、代理権が確認できる書類（登記事項証明書等）と身分証

・　申請できる人（本人、同居家族、法定代理人）以外の方が手続きを行う場合は、委任状も必要です（即時窓口交付を希望する場合は、「申請手続き」に加え、「被保険者証受領」に関して委任することが明記されている委任状が必要です）。

税の申告の際に、地域健康福祉室　長寿・介護保険担当で発行する障害者控除対象者認定書が必要。記入例は下記添付ファイルをご参照ください。

市民税非課税世帯に属し、次の要件をすべて満たす人、および生活保護受給者

（1）年収（遺族年金、障害年金や仕送り等すべての収入を含む）が単身世帯で150万円（世帯員が1人増えるごとに50万円を加算した額）以下であること。
（2）預貯金等（有価証券、債権等含む）の額が単身世帯で350万円（世帯員が1人増えるごとに100万円を加算した額）以下であること。
（3）世帯が日常生活のために必要な資産（居住用の家屋等）以外に活用できる資産を所有していないこと。
（4）負担能力のある親族等に扶養されていないこと。
（5）介護保険料を滞納していないこと。

収入・資産等状況申告書、要件を満たしていることが確認できる書類（年金支払通知書、預金通帳（写し）等）、同意書、介護保険被保険者証

※生活保護受給者は、保護受給証明書、介護保険被保険者証