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介護保険に関する申請書等様式

[2017年4月3日]

ID:11008

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介護保険課の窓口の申請書のうち、主なものをダウンロードできるように掲載しています。お問い合わせおよび提出先はいずれも市役所別館2階・介護保険課へ。

介護保険 被保険者資格に関する様式

介護保険 要介護認定に関する様式

介護保険 給付に関する様式

(50音順に並べています。)

その他 申請書等 関連情報

介護保険 被保険者資格に関する様式

介護保険業務にかかる郵送物送付先住所変更申出書
どんなときに必要か特別な事情により、法に基づく住所地へ郵送物を送付することができない被保険者に関係する郵便物の送付先住所の変更を行うとき
対象となる人
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの申請者の認印、被保険者の認印
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考同意書に被保険者氏名で記入・押印する必要があります。
介護保険業務にかかる郵送物送付先住所(再変更・終了)届出書
どんなときに必要か送付先を変更したが、さらに違うところへ郵送物を送付するとき
または、住民票上の住所へ郵送物を送付できるようになったとき
対象となる人介護保険業務にかかる郵送物送付先住所変更申出書を提出されている方で、上記内容に該当される方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの申請者の認印、被保険者の認印
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考同意書に被保険者氏名で記入・押印する必要があります。
被保険者証等再交付申請書
どんなときに必要か被保険者証の紛失、破損などにより再発行を申請するとき
申請できる人本人または代理人
対象となる人
提出時に必要なもの再発行した被保険者証等の受領者の身分を証明する書類
(例:運転免許証、医療保険(健康保険)被保険者証等)
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(2枚)
備考被保険者証の受領者(本人の場合も)の身分確認を行います。
住所地特例適用・変更・終了届
どんなときに必要か1.枚方市の被保険者が他市の住所地特例対象施設へ入所したとき(適用)
2.枚方市の被保険者が他市の施設から他市の施設へ移るとき(変更)
3.枚方市の被保険者が他市の施設を退所したとき(終了)
対象となる人
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なものなし
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考
住所特例対象施設入所(入居)・退所(退居)連絡票(事業者用)
どんなときに必要か住所地特例対象施設へ入所または退居(住所を異動)したとき
対象となる人
届け出る人住所地特例対象施設(事業者)
提出時に必要なもの
手数料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考

介護保険 要介護認定に関する様式

要介護・要支援認定/要介護・要支援更新認定申請書(第1号被保険者(65歳以上))
どんなときに必要か介護保険のサービスを利用するとき
対象となる人65歳以上で、介護保険のサービスを受けたい方
申請できる人本人(または後見人)・本人の同意を得た代理人、介護保険法第27条に規定されている提出代行が可能な事業者(地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・介護老人福祉施設・その他の介護保険施設)
提出時に必要なもの介護保険被保険者証 本人の印鑑(本人申請の場合は不要)
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(2枚)
備考記入例は下記添付ファイルをご参照ください。
要介護・要支援認定/要介護・要支援更新認定申請書(第2号被保険者(40歳から64歳まで)
どんなときに必要か介護保険のサービスを利用するとき
対象となる人40歳以上64歳以下で、介護保険のサービスを受けたい方
申請できる人本人(または後見人)・本人の同意を得た代理人、介護保険法第27条に規定されている提出代行が可能な事業者(地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・介護老人福祉施設・その他の介護保険施設)
(注)40歳から65歳未満の方は加齢による16の特定疾病にあてはまる場合のみ申請ができます。
(上記の方で生活保護を受給されている方については、生活福祉室での申請・受付になります。申請される場合は生活福祉室に問い合わせてください。)
提出時に必要なもの介護保険被保険者証 本人の印鑑(本人申請の場合は不要)・医療被保険者証の写し
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(2枚)
備考1.介護保険法上の16疾病についての記入が必要
2.介護保険法上の16疾病についてはその原因が加齢によるものであること
なお、記入例は下記添付ファイルをご参照ください。
要介護認定・要支援認定区分変更認定申請書(第1号被保険者(65歳以上))
どんなときに必要か要介護認定の有効期間内に要介護状態の程度が変化したとき
対象となる人要介護認定を受けた65歳以上の方で、有効期間中に要介護状態の程度が変化したと認められる方
申請できる人本人(または後見人)・本人の同意を得た代理人、介護保険法第27条に規定されている提出代行が可能な事業者(地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・介護老人福祉施設・その他の介護保険施設)
提出時に必要なもの介護保険被保険者証 本人の印鑑(本人申請の場合は不要)
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(2枚)
備考申請書に区分変更の理由を記載してください。
なお、記入例は下記添付ファイルをご参照ください。
要介護認定・要支援認定区分変更認定申請書(第2号被保険者(40歳から64歳まで))
どんなときに必要か要介護認定の有効期間内に要介護状態の程度が変化したとき
対象となる人要介護認定を受けた40歳以上64歳以下の方で、有効期間中に要介護状態の程度が変化したと認められる方
申請できる人本人(または後見人)・本人の同意を得た代理人、介護保険法第27条に規定されている提出代行が可能な事業者(地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・介護老人福祉施設・その他の介護保険施設)
(注)40歳から65歳未満の方は加齢による16の特定疾病にあてはまる場合のみ申請ができます。
(上記の方で生活保護を受給されている方については、生活福祉室での申請・受付になります。申請される場合は生活福祉室に問い合わせてください。)
提出時に必要なもの介護保険被保険者証 本人の印鑑(本人申請の場合は不要)・医療被保険者証の写し
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(2枚)
備考1.申請書に区分変更の理由を記載してください。
2.介護保険法上の16疾病についての記入が必要
3.申請書に区分変更の16疾病についてはその原因が加齢によるものであること
なお、記入例は下記添付ファイルをご参照ください。
認定申請取下げ書
どんなときに必要か介護保険の認定に係る各種申請(新規・更新・区分変更)を取り下げるとき
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの被保険者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(2枚)
備考代理人の場合、本人の委任・押印が必要です。
記入例は下記添付ファイルをご参照ください。
要介護認定等の情報提供に係る請求書
どんなときに必要か認定結果が出ている対象者の要介護認定調査・主治医意見書(開示を主治医が同意したもの)の写しを請求するとき
対象となる人
申請できる人本人、家族、居宅介護新事業者等のケアマネジャーまたは包括支援センターの職員
提出時に必要なもの写しを受領する者の身元を確認する書類(例:運転免許証、健康保険被保険者証等)※ケアマネジャー等が請求する場合は社員証など事業所に所属していることがわかるものおよび介護支援専門員証
手数料無料
郵送可(切手貼付の返信用封筒必要)
書類のサイズA4(2枚)
備考本人以外の場合、本人同意の署名が必要です。
記入例は下記添付ファイルをご参照ください。

介護保険 給付に関する様式

介護給付費過誤申立依頼書
どんなときに必要か国民健康保険団体連合会で決定された支払確定額について異動が生じたときに、保険者(枚方市)を通じて、実績の取下げ申立てを行います。
申し立ては支払確定額が決定していることが条件になりますので、提出の時期について不明な場合は、あらかじめ本市に問い合わせてください。
注意:この申立ては、介護保険サービスを提供した事業所およびサービス計画を作成した居宅介護支援事業所等が行うもので、利用者が行うものではありません。
対象となる人
申請できる人介護保険サービス事業者・居宅介護支援事業者等
提出時に必要なものなし
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(4枚)
備考
居宅介護サービス計画作成依頼届出書
どんなときに必要か介護保険(施設サービス等一部サービスを除く)サービスを利用されるときは、事前に居宅介護支援事業者(要介護の場合)または地域包括支援センター(要支援の場合)などでケアプランを作成する必要があります。これらの事業者と契約したときにはこの届を必ず提出してください。
対象となる人ケアプランを作成する際に、居宅介護支援事業者(要介護の場合)または地域包括支援センター(要支援の場合)等と事業者と契約された方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの介護保険被保険者証
手数料無料
郵送可(切手添付の返信用封筒必要)
書類のサイズA4(1枚)
備考
高額介護サービス費口座変更届
どんなときに必要か平成18年4月以降に介護サービスを利用した場合の高額介護(介護予防)サービス費について自動償還の手続きをされた方が、振込先の口座を変更するとき
対象となる人
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの特になし
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(2枚)
備考
高額介護サービス費受領委任払申請書
どんなときに必要か介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設に入所・入院した際、高額介護サービス費の受領に関する権限を入所(入院)施設に委任します。
対象となる人次の要件をすべて満たしていることが必要です。
1.高額介護サービスの受領権限を入所・入院している施設に委任していること
2.保険の適用される介護サービス費が利用者負担上限額を超えること
3.大阪府下の介護保健施設に入所・入院していること
4.給付制限を受けていないこと
5.同一世帯に入所・入院者本人を含め2人以上の要介護・要支援認定者(申請中も含む)がいないこと
6.施設サービスに係る他の公費負担の対象になっていないこと
7.前月より引き続いて翌月以降も入所・入院予定であること
(注)受領委任払いを行っていない施設もありますので、ご利用の施設に確認してください。
申請できる人本人または代理人。ただし被保険者・サービス提供事業者の押印が必要です。
提出時に必要なもの特になし
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(7枚)
備考
住宅改修費申請書類一式
どんなときに必要か手すりの取り付け・段差の解消等、介護保険を利用して住宅の改修を行うときはこの申請書を提出してください。着工前の事前申請と、完了後の支給申請の2度申請が必要です。なお、この申請書による事前申請を行わずに行った改修工事は介護保険の給付の対象となりませんので、ご注意ください。
対象となる人手すりの取り付け・段差の解消等、介護保険を利用して住宅の改修を行う方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの申請書に説明あり
手数料無料
郵送不可
書類のサイズA4(24枚)
備考当様式は、両面印刷の場合に、ページによって裏面が白紙になるように設定しています。
福祉用具購入費支給申請書
どんなときに必要か介護保険を利用して福祉用具を購入したいとき。
対象となる人次の3点をすべて満たしている方
1.ケアマネジャー等による理由書の添付があること
2.都道府県等の指定を受けた業者から購入したものであること
3.介護保険法で定めるところの「特定(介護予防)福祉用具」であること
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの申請書に説明あり
手数料無料
郵送不可
書類のサイズA4(12枚)
備考当様式は、両面印刷の場合に、ページによって裏面が白紙になるように設定しています。
福祉用具貸与理由書
どんなときに必要か軽度者(要支援1・2または要介護1の方)は、特殊寝台(電動ベッド)や車いすなど一部の福祉用具のレンタルを介護保険で利用することができませんが、医師の所見およびサービス担当者会議などで必要性を認められた場合は、枚方市にこの理由書を提出することで、特別に認められる場合があります。
対象となる人軽度者〔要支援1・2、要介護1{自動排泄処理装置(尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く)については要介護2・3を含む}〕
申請できる人居宅介護支援事業所のケアマネジャーまたは地域包括支援センター職員(利用者・家族の方が直接届け出ることはできません)
提出時に必要なもの特になし
手数料無料
郵送原則郵送不可
書類のサイズA4(8枚)
備考当様式は、両面印刷の場合に、ページによって裏面が白紙になるように設定しています。

添付ファイル

負担限度額認定申請書
どんなときに必要か介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)・介護老人保健施設・介護療養型医療施設に入所、またはショートステイを利用する際の食費・居住費(滞在費)は全額自己負担ですが、低所得世帯には一定上限額が設定されています。この制度を利用するためには、この申請書で「介護保険負担限度額認定証」の交付を受け、利用する施設に提示してください。
対象となる人介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)・介護老人保健施設・介護療養型医療施設に入所、またはショートステイを利用する際の食費・居住費(滞在費)が、低所得世帯の上限額を超える方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの介護保険被保険者証
手数料無料
郵送郵送可
書類のサイズA4(8枚)
備考

お問い合わせ

介護保険課(直通)

電話: 072-841-1460

ファクス: 072-844-0315

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