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高齢者福祉に関する申請書等様式

[2017年6月19日]

ID:2024

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長寿社会総務課の窓口の申請書のうち、主なものをダウンロードできるように掲載しています。お問い合わせおよび提出先はいずれも市役所別館2階・長寿社会総務課へ。

高齢者福祉に関する様式

(50音順に並べています。)

その他 申請書等 関連情報

高齢者福祉に関する様式

栄養改善事業利用申込書
どんなときに必要か栄養改善事業を利用したいとき
対象となる人食事の確保が困難なため低栄養状態の改善を図る必要のある65歳以上の一人暮らしの高齢者等
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なものケアマネジャーが作成した低栄養状態予防のためのアセスメント(チェック表)・栄養改善事業アセスメント票・居宅サービス計画(1)(2)・週間援助計画表が必要ですので、申し込みは担当のケアマネジャーにご相談ください。
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(5枚)
備考食事代については利用者負担となります。
介護用品支給事業利用申込書・利用品目申出書
どんなときに必要かオムツや介護用品の現物支給を受けたいとき
対象となる人下記(1)(2)ともに満たしている方
(1)市内に住所を有し居住する、要介護3~5の在宅の要介護者
(2)市民税非課税世帯に属していること
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者および世帯主の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(5枚)
備考利用額の1割が利用者負担となります。

添付ファイル

Adobe Reader の入手
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。
日常生活用具給付等事業利用申込書(火災警報器給付)
どんなときに必要か火災警報器の給付を受けたいとき
対象となる人下記(1)~(3)をすべて満たしている方
(1)市内にお住まいのおおむね65歳以上の方
(2)ひとり暮らし等または寝たきりの方
(3)生計中心者の前年分所得税が非課税であること
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考
緊急通報装置利用申込書類一式
どんなときに必要か緊急通報装置を利用したいとき
対象となる人市内に住所を有するおおむね65歳以上で、次のいずれかに該当する方
(1)ひとり暮らしの方(ひとり暮らしに準ずると認められる方を含む)
(2)家族の就労等により、1日おおむね6時間以上かつ週4日以上ひとりになる方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの同意書(利用者の印鑑)
申込書に担当民生委員の署名・押印
承諾書(利用者・同居者の印鑑)【NTTアナログ回線以外の電話回線で利用する場合のみ】
同居者勤務状況等届出書、就労証明書等【家族の就労等により、ひとりになる方のみ】
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(10枚)
備考新規設置料(1500円)、保守通報(動作確認のための自動通報等)にかかる電話代(月額40~50円)、緊急通報時の電話代は利用者負担となります。
緊急通報体制整備時事業「鍵保管および協力員代行業務」申請書兼同意書
どんなときに必要か鍵保管および協力員代行業務(早朝・深夜帯等の助け起こしなどの手助け)を利用したいとき
対象となる人市内に住所を有するおおむね65歳以上で、下記(1)~(3)をすべて満たしている方
(1)在宅で生活しているひとり暮らしの方で、近隣に親族等の協力員がいない方
(2)要支援・要介護認定を受けている方
(3)緊急通報装置を設置している方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(2枚)
備考係員の訪問1回あたり300円が利用者負担となります。また、事前に市が委託する事業者に鍵を預けていただく必要があります。
車イス短期貸出申込書
どんなときに必要か手動車いすを短期間(3ヶ月以内)借りたいとき
対象となる人おおむね65歳以上で、短期間手動車いすが必要な方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なものなし
手数料無料
郵送不可
書類のサイズA4(1枚)
備考台数に限りがありますので、事前に在庫の有無を地域包括ケア推進課まで問い合わせてください。
3ヶ月を越えての貸出はできません。
在宅生活援助事業利用申込書(介護保険の要介護認定で「非該当(自立)」と判定された方)
どんなときに必要か簡易な家事援助(掃除・洗濯・買物のうち必要なもの)が必要なとき
対象となる人介護保険の要介護認定で「非該当(自立)」と判定された在宅のおおむね65歳以上のひとり暮らし高齢者等で家事援助が必要な方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考1時間あたり160円が利用者負担となります。
在宅生活援助事業利用申込書(介護保険で「要支援・要介護」と認定された方)
どんなときに必要か簡単な模様替えなど、介護保険の訪問介護サービスが適用されない簡易な家事援助が必要なとき
対象となる人介護保険による訪問介護サービスを受けている、在宅のおおむね65歳以上のひとり暮らし高齢者等
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(3枚)
備考1回(2時間)あたり320円が利用者負担となります。
在日外国人等高齢者給付金受給資格認定申請書
どんなときに必要か老齢基礎年金などの支給が受けられない在日外国人が、高齢者給付金の支給を申請するとき
対象となる人大正15年4月1日以前生まれの市内在住の者で、昭和57年1月1日以前から引き続き外国人登録をしている者等
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの印鑑、外国人登録原票記載事項説明書または住民票の写し、前年の所得証明書
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考
日常生活用具給付等事業利用申込書(自動消火器)
どんなときに必要か自動消火器の給付を受けたいとき
対象となる人下記(1)~(3)をすべて満たしている方
(1)市内にお住まいのおおむね65歳以上の方
(2)ひとり暮らし等または寝たきりの方
(3)生計中心者の前年分所得税が非課税であること
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考
障害者控除対象者認定申請書
どんなときに必要か所得税法および地方税法の障害者控除または特別障害者控除を受けるために、障害者・特別障害者としての認定を申請するとき
対象となる人65歳以上で身体障害者手帳等を持っていない要支援・要介護認定を受けている方で、障害の程度が所得税法施行令第10条および地方税法施行令第7条または第7条の15の7に定める障害者・特別障害者に該当すると認められる方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの申請者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考認定書の発行には10日程度かかります。
申請書の記入例は下記添付ファイル参照
日常生活用具給付等事業利用申込書(電磁調理器給付)
どんなときに必要か電磁調理器の給付を受けたいとき
対象となる人下記(1)(2)とも満たしている方
(1)市内にお住まいのおおむね65歳以上のひとり暮らし等の方
(2)心身の機能低下により、火災防止の必要なひとり暮らしの高齢者等
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者の印鑑
ケアマネジャー等による理由書
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(2枚)
備考ガスコンロの撤去が必要です。また、世帯の生計中心者の前年分所得税が課税の方は、課税額に応じて一部利用者負担があります。
日常生活用具給付等事業 老人用電話(回線貸与)利用申込書
どんなときに必要か電話回線の貸与を受けたいとき
対象となる人下記(1)~(3)をすべて満たしている方
(1)市内にお住まいのおおむね65歳以上の方
(2)ひとり暮らし等または寝たきりの方
(3)生計中心者の前年分所得税が非課税であること。
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの同意書
利用者の印鑑
手数料無料
郵送郵送可ですが、できれば窓口までお越しください。
書類のサイズA4(2枚)
備考月々の基本料金・通話料等は利用者負担となります。
日常生活用具給付等事業利用申込書(都市ガス警報器給付)
どんなときに必要か都市ガス警報器の給付を受けたいとき
対象となる人下記(1)~(3)をすべて満たしている方
(1)市内にお住まいのおおむね65歳以上の方
(2)ひとり暮らし等または寝たきりの方
(3)生計中心者の前年分所得税が非課税であること
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考設置費用の半額は利用者負担となります。
徘徊高齢者家族サービス事業利用申込書
どんなときに必要か認知症の高齢者等が徘徊した時に、早期に発見できる位置探索専用端末機の貸し出しを希望するとき
対象となる人認知症の高齢者等と同居している方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの誓約書
申請者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(3枚)
備考月々の基本料金、検索料金等は利用者負担となります。
福祉タクシー基本料金助成事業利用申込書
どんなときに必要か福祉タクシー基本料金の助成を希望するとき
対象となる人下記(1)(2)をともに満たしている方
(1)65歳以上で要介護1~5と認定されている在宅の方(認定上の条件があります。)
(2)市内に住所を有し、生計中心者の市民税所得割額が12万円以下の世帯に属する方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者・申請者の印鑑
手数料無料
郵送不可
書類のサイズA4(1枚)
備考
訪問理美容サービス事業申請書
どんなときに必要か訪問理美容サービスを受けたいとき
対象となる人本市に住所を有するおおむね65歳以上の在宅の高齢者で、要介護認定に係る調査による障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)がA、BまたはCに該当し、下記(1)(2)のいずれかにあてはまる方。
(1)要支援または要介護1~2で、単身世帯または高齢者のみの世帯(これに準ずる世帯を含む)に属する方
(2)要介護3~5の方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考カット代(2,000円)は利用者負担となります。

高齢者福祉に関する申請書等様式への別ルート

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