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高齢者福祉に関する申請書等様式
- [公開日：2022年4月1日]
- [更新日：2026年4月1日]
- ページ番号：2024
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健康福祉総合相談課の窓口の申請書のうち、主なものをダウンロードできるように掲載しています。お問い合わせおよび提出先はいずれも市役所別館1階・健康福祉総合相談課へ。
高齢者福祉に関する様式（50音順に並べています。）
- 介護用品支給事業利用申込書・利用品目申出書
- 緊急通報装置利用申込書類一式
- 緊急通報体制整備事業「鍵保管および協力員代行業務」申請書兼同意書
- 在日外国人等高齢者給付金受給資格認定申請書
- ひとり暮らし高齢者定期連絡利用申込書
- 福祉タクシー基本料助成事業利用申込書
- 訪問理美容サービス事業申請書
日常生活用具（電磁調理器）の給付事業は令和7年度末をもちまして、終了いたしました。
その他 申請書等 関連情報
高齢者福祉に関する様式
| どんなときに必要か | オムツや介護用品の現物支給を受けたいとき |
|---|---|
| 対象となる人 | 下記(1)(2)(3)をともに満たしている方 (1)市内に住所を有し、要介護3～5の認定を受けていること（要介護3の方は別途要件あり） (2)在宅で介護を受けていること（入院・施設に入所していないこと） ※介護保険施設の他、グループホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅は施設扱いとなります (3)市民税非課税世帯に属していること |
| 申請できる人 | 本人または代理人 |
| 提出時に必要なもの | 利用者および世帯主の印鑑 |
| 手数料 | 無料 |
| 郵送 | 可 |
| 書類のサイズ | A4（5枚） |
| 備考 | 利用額の1割が利用者負担となります。 |
令和8年度介護用品支給事業利用申込書
令和8年度介護用品支給事業利用申込書 (PDF形式、1.03MB)| どんなときに必要か | 緊急通報装置を利用したいとき |
|---|---|
| 対象となる人 | 市内に住所を有するおおむね65歳以上で、次のいずれかに該当する方 (1)ひとり暮らしの方（ひとり暮らしに準ずると認められる方を含む） (2)家族の就労等により、1日おおむね6時間以上かつ週4日以上ひとりになる方 |
| 申請できる人 | 本人または代理人 |
| 提出時に必要なもの | 申込書 ※令和7年12月1日から民生委員の署名が不要となりました。 同意書（利用者の印鑑） 承諾書（利用者・同居者の印鑑） ※令和7年12月1日から全員提出が必要となりました。 同居者勤務状況等届出書、就労証明書等【家族の就労等により、ひとりになる方のみ】 |
| 手数料 | 無料 |
| 郵送 | 可 |
| 書類のサイズ | A4（10枚） |
| 備考 | 自宅でお使いの固定電話回線に緊急通報装置を接続します。 |
緊急通報装置利用申込書類一式（令和7年12月更新）
| どんなときに必要か | 鍵保管および協力員代行業務（早朝・深夜帯等の助け起こしなどの手助け）を利用したいとき |
|---|---|
| 対象となる人 | 市内に住所を有するおおむね65歳以上で、下記(1)～(3)をすべて満たしている方 (1)在宅で生活しているひとり暮らしの方で、近隣に親族等の協力員がいない方 (2)要支援・要介護認定を受けている方 (3)緊急通報装置を設置している方 |
| 申請できる人 | 本人または代理人 |
| 提出時に必要なもの | 利用者の印鑑 |
| 手数料 | 無料 |
| 郵送 | 可 |
| 書類のサイズ | A4（2枚） |
| 備考 | 係員の訪問1回あたり300円が利用者負担となります。また、事前に市が委託する事業者に鍵を預けていただく必要があります。 |
緊急通報体制整備事業「鍵保管及び協力員代行業務」申請書兼同意書
| どんなときに必要か | 老齢基礎年金などの支給が受けられない在日外国人が、高齢者給付金の支給を申請するとき |
|---|---|
| 対象となる人 | 大正15年4月1日以前生まれの市内在住の者で、昭和57年1月1日以前から引き続き外国人登録をしている者等 |
| 申請できる人 | 本人または代理人 |
| 提出時に必要なもの | 印鑑、外国人登録原票記載事項説明書または住民票の写し、前年の所得証明書 |
| 手数料 | 無料 |
| 郵送 | 可 |
| 書類のサイズ | A4（1枚） |
| 備考 |
| どんなときに必要か | 近所に身寄りの方がいない等の理由により、定期的な安否確認が必要なとき |
|---|---|
| 対象となる人 | 市内に住所を有するおおむね65歳以上のひとり暮らし高齢者 |
| 申請できる人 | 本人または代理人 |
| 提出時に必要なもの | 利用者の印鑑 |
| 手数料 | 無料 |
| 郵送 | 可 |
| 書類のサイズ | A4（1枚） |
| 備考 | 定期連絡の頻度は月に1回 |
添付ファイル
| どんなときに必要か | 福祉タクシー基本料金の助成を希望するとき |
|---|---|
| 対象となる人 | 下記(1)(2)(3)をともに満たしている方 (2)世帯の生計中心者の市民税所得割額（4月～6月に申請の場合は前年度分、7月～3月に申請の場合は当該年度分）が12万円以上の世帯に属する方 (3)介護保険の要介護認定で要介護1～5と認定され、日常生活自立度がBまたはCに該当している方 |
| 申請できる人 | 本人または代理人 |
| 提出時に必要なもの | 利用者本人の介護保険被保険者証、代理人の方の場合は、本人確認書類 |
| 手数料 | 無料 |
| 郵送 | 不可 |
| 書類のサイズ | A4（1枚） |
| 備考 |
| どんなときに必要か | 訪問理美容サービスを受けたいとき |
|---|---|
| 対象となる人 | 本市に住所を有するおおむね65歳以上の※在宅の高齢者で、要介護認定に係る調査による障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）がA、BまたはCに該当し、下記(1)(2)のいずれかにあてはまる方。 ※入院・施設入所していないこと（介護保険住所地特例施設、グループホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅は施設扱い） (1)要支援または要介護1～2で、単身世帯または高齢者のみの世帯（これに準ずる世帯を含む）に属する方 (2)要介護3～5の方 |
| 申請できる人 | 本人または代理人 |
| 提出時に必要なもの | 利用者の印鑑 |
| 手数料 | 無料 |
| 郵送 | 可 |
| 書類のサイズ | A4（1枚） |
| 備考 | カット代（税別）1,905円は利用者負担となります。 |
お問い合わせ
枚方市役所 健康福祉部 健康福祉総合相談課 （直通）
電話: 072-841-1401
ファックス: 072-841-5711
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