高齢者福祉に関する申請書等様式

新規設置料（1500円）、保守通報（動作確認のための自動通報等）にかかる電話代（月額40～50円）、緊急通報時の電話代は利用者負担となります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話回線をお持ちでない方は、長寿・介護保険課までご相談ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者及び対象者の押印と、代理で申請の場合は代理人の本人確認書類（例：運転免許証、健康保険被保険者証等）が必要　（郵送で申請の場合は写しの添付が必要）。

下記(1)(2)(3)とも満たしている方
(1)市内にお住まいのおおむね65歳以上のひとり暮らし等の方
(2)心身の機能低下により、火災防止の必要なひとり暮らしの高齢者等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(3)生計中心者の前年分所得税が非課税であること。

下記(1)(2)(3)をともに満たしている方
(1)市内に住所を有する在宅の※65歳以上の方
※入院・施設入所していないこと（介護保険住所地特例施設、グループホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅は施設扱い）

(2)世帯の生計中心者の市民税所得割額（4月～6月に申請の場合は前年度分、7月～3月に申請の場合は当該年度分）が12万円以上の世帯に属する方

(3)介護保険の要介護認定で要介護1～5と認定され、日常生活自立度がBまたはCに該当している方