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高齢者福祉に関する申請書等様式

[2017年6月19日]

ID:2024

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高齢者福祉に関する様式

介護用品支給事業利用申込書・利用品目申出書
どんなときに必要かオムツや介護用品の現物支給を受けたいとき
対象となる人下記(1)(2)ともに満たしている方
(1)市内に住所を有し居住する、要介護3~5の在宅の要介護者
(2)市民税非課税世帯に属していること
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者および世帯主の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(5枚)
備考利用額の1割が利用者負担となります。

添付ファイル

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緊急通報装置利用申込書類一式
どんなときに必要か緊急通報装置を利用したいとき
対象となる人市内に住所を有するおおむね65歳以上で、次のいずれかに該当する方
(1)ひとり暮らしの方(ひとり暮らしに準ずると認められる方を含む)
(2)家族の就労等により、1日おおむね6時間以上かつ週4日以上ひとりになる方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの同意書(利用者の印鑑)
申込書に担当民生委員の署名・押印
承諾書(利用者・同居者の印鑑)【NTTアナログ回線以外の電話回線で利用する場合のみ】
同居者勤務状況等届出書、就労証明書等【家族の就労等により、ひとりになる方のみ】
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(10枚)
備考

新規設置料(1500円)、保守通報(動作確認のための自動通報等)にかかる電話代(月額40~50円)、緊急通報時の電話代は利用者負担となります。                                              電話回線をお持ちでない方は、地域包括ケア推進課までご相談ください。                                                

緊急通報体制整備時事業「鍵保管および協力員代行業務」申請書兼同意書
どんなときに必要か鍵保管および協力員代行業務(早朝・深夜帯等の助け起こしなどの手助け)を利用したいとき
対象となる人市内に住所を有するおおむね65歳以上で、下記(1)~(3)をすべて満たしている方
(1)在宅で生活しているひとり暮らしの方で、近隣に親族等の協力員がいない方
(2)要支援・要介護認定を受けている方
(3)緊急通報装置を設置している方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(2枚)
備考係員の訪問1回あたり300円が利用者負担となります。また、事前に市が委託する事業者に鍵を預けていただく必要があります。
車イス短期貸出申込書
どんなときに必要か手動車いすを短期間(3ヶ月以内)借りたいとき
対象となる人おおむね65歳以上で、短期間手動車いすが必要な方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なものなし
手数料無料
郵送不可
書類のサイズA4(1枚)
備考台数に限りがありますので、事前に在庫の有無を地域包括ケア推進課まで問い合わせてください。
3ヶ月を越えての貸出はできません。
在日外国人等高齢者給付金受給資格認定申請書
どんなときに必要か老齢基礎年金などの支給が受けられない在日外国人が、高齢者給付金の支給を申請するとき
対象となる人大正15年4月1日以前生まれの市内在住の者で、昭和57年1月1日以前から引き続き外国人登録をしている者等
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの印鑑、外国人登録原票記載事項説明書または住民票の写し、前年の所得証明書
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考
障害者控除対象者認定申請書
どんなときに必要か所得税法および地方税法の障害者控除または特別障害者控除を受けるために、障害者・特別障害者としての認定を申請するとき
対象となる人65歳以上で身体障害者手帳等を持っていない要支援・要介護認定を受けている方で、障害の程度が所得税法施行令第10条および地方税法施行令第7条または第7条の15の7に定める障害者・特別障害者に該当すると認められる方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの申請者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考認定書の発行には10日程度かかります。
申請書の記入例は下記添付ファイル参照
日常生活用具給付等事業利用申込書(電磁調理器給付)
どんなときに必要か電磁調理器の給付を受けたいとき
対象となる人

下記(1)(2)(3)とも満たしている方
(1)市内にお住まいのおおむね65歳以上のひとり暮らし等の方
(2)心身の機能低下により、火災防止の必要なひとり暮らしの高齢者等                          (3)生計中心者の前年分所得税が非課税であること。

申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者の印鑑
ケアマネジャー等による理由書
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(2枚)
備考ガスコンロの撤去が必要です。
福祉タクシー基本料金助成事業利用申込書
どんなときに必要か福祉タクシー基本料金の助成を希望するとき
対象となる人下記(1)(2)をともに満たしている方
(1)65歳以上で要介護1~5と認定されている在宅の方(認定上の条件があります。)
(2)市内に住所を有し、生計中心者の市民税所得割額が12万円以下の世帯に属する方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者・申請者の印鑑
手数料無料
郵送不可
書類のサイズA4(1枚)
備考
訪問理美容サービス事業申請書
どんなときに必要か訪問理美容サービスを受けたいとき
対象となる人本市に住所を有するおおむね65歳以上の在宅の高齢者で、要介護認定に係る調査による障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)がA、BまたはCに該当し、下記(1)(2)のいずれかにあてはまる方。
(1)要支援または要介護1~2で、単身世帯または高齢者のみの世帯(これに準ずる世帯を含む)に属する方
(2)要介護3~5の方
申請できる人本人または代理人
提出時に必要なもの利用者の印鑑
手数料無料
郵送
書類のサイズA4(1枚)
備考カット代(2,000円)は利用者負担となります。

高齢者福祉に関する申請書等様式への別ルート

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